Seu Plano de Saúde negou
procedimento cirúrgico.
Saiba como proceder em caso de negativa de cirurgia pelo convênio
Olá Caro Leitor,
sou Alexandro Prado, advogado há mais de 26 anos sendo 20 dedicados ao Direito da Saúde, se chegou até aqui é porque provavelmente esteja com dificuldades em conseguir autorização para cirurgia, correto?
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É Simples, Fácil e Rápido.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento ou procedimento cirúrgico essencial, a estratégia jurídica para obter uma liminar (tutela provisória de urgência) baseia-se na demonstração imediata do direito do paciente e no risco que a espera pelo fim do processo pode causar.
Abaixo, estruturo o raciocínio jurídico essencial para fundamentar esse tipo de pedido no direito brasileiro, dividindo-o em premissas fáticas e requisitos legais.
1. A Construção do Nexo Fático-Probatório
O primeiro passo é blindar o histórico médico e a recusa da operadora. A petição precisa demonstrar que não se trata de um procedimento estético ou opcional, mas de uma real necessidade terapêutica.
Relatório Médico Consubstanciado: É a peça central. Deve ser emitido pelo médico assistente (preferencialmente credenciado, embora não obrigatório), detalhando o diagnóstico, a gravidade do quadro, a urgência do procedimento e, crucialmente, as consequências imediatas da não realização (risco de morte, sequelas irreversíveis ou agravamento severo).
A Negativa Formal por Escrito: Exigir que a operadora formalize a recusa (cumprindo a RN nº 395/2016 da ANS). Se a negativa for verbal, utilizam-se protocolos de atendimento, e-mails ou notificações.
2. O Preenchimento dos Requisitos do Art. 300 do CPC
A concessão da liminar exige a presença concomitante de dois elementos centrais da tutela de urgência:
A. Fumus Boni Iuris (Probabilidade do Direito)
Aqui, o raciocínio jurídico ataca a ilegalidade ou abusividade da negativa:
Abusividade da Negativa de Tratamento de Doença Coberta: Se a patologia está coberta pelo contrato (o que é a regra para doenças listadas na CID), a operadora não pode limitar a terapêutica indicada pelo médico especialista. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aponta que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento alcançado para a cura" (Súmula 608 do STJ e jurisprudência pacífica).
Mitigação do Rol da ANS: O argumento deve demonstrar que o Rol de Procedimentos da ANS é uma referência mínima, e não taxativa absoluta, especialmente quando há evidência científica de eficácia, recomendações de órgãos técnicos (como a CONITEC) ou quando o tratamento já foi nacional ou internacionalmente validado.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC): Destacar o diálogo das fontes entre a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o CDC (Art. 51, IV), demonstrando que a negativa coloca o consumidor em desvantagem exagerada e ameaça o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.
B. Periculum in Mora (Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil do Processo)
A urgência deve ser palpável e imediata:
Demonstrar que aguardar o trâmite regular do processo (fase de contestação, réplica, instrução e sentença) tornará a medida inútil. Se o paciente puder sofrer danos irreparáveis à sua integridade física ou falecer antes da sentença, o perigo de dano está configurado.
3. Estrutura do Pedido Liminar
O raciocínio culmina na formulação do pedido de tutela antecipada, que deve ser específico e impositivo:
Obrigação de Fazer: Pedido para que a operadora autorize e custeie integralmente o procedimento, materiais correlatos, órteses/próteses necessárias e internação, no prazo de 24 a 48 horas.
Fixação de Astreintes (Multa Diária): Conclusão do raciocínio com o pedido de multa cominatória diária para o caso de descumprimento, garantindo a coercitividade da decisão judicial.
Nota de Hermenêutica: A jurisprudência dos Tribunais Estaduais (como o TJSP) possui entendimento sumulado muito favorável ao consumidor nesses casos (ex: Súmula 102 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não constar do rol de procedimentos da ANS"), o que acelera a concessão do provimento liminar "inaudita altera parte" (sem ouvir a outra parte primeiro).
