Direito da Saúde
Seu Plano de saúde negou procedimento cirurgico?
A negativa de um procedimento pelo plano de saúde pode ser analisada juridicamente. Conheça as medidas cabíveis e saiba como buscar a proteção dos seus direitos.
Primeiro contato para entender a situação, sem compromisso.
Olá Caro Leitor,
sou Alexandro Prado, advogado há mais de 26 anos sendo 20 dedicados ao Direito da Saúde, se chegou até aqui é porque provavelmente esteja com dificuldades em conseguir autorização para cirurgia, correto?
Fique tranquilo(a), vamos ajudar!
Caso não localize a informação desejada entre em contato através do ícone abaixo, será um prazer atendê-lo, fique tranquilo, esse primeiro contato não tem custo algum para você!
É Simples, Fácil e Rápido.
Em determinadas situações, a negativa de cirurgia pelo plano de saúde pode ser considerada abusiva. Com relatório médico, pedido do procedimento e negativa da operadora, é possível analisar a adoção de medidas judiciais, inclusive pedido de liminar nos casos urgentes.
Quando um plano de saúde nega a cobertura de um tratamento ou procedimento cirúrgico essencial, a estratégia jurídica para obter uma liminar (tutela provisória de urgência) baseia-se na demonstração imediata do direito do paciente e no risco que a espera pelo fim do processo pode causar.
Abaixo, estruturo o raciocínio jurídico essencial para fundamentar esse tipo de pedido no direito brasileiro, dividindo-o em premissas fáticas e requisitos legais.
1. A Construção do Nexo Fático-Probatório
O primeiro passo é blindar o histórico médico e a recusa da operadora. A petição precisa demonstrar que não se trata de um procedimento estético ou opcional, mas de uma real necessidade terapêutica.
Relatório Médico Consubstanciado: É a peça central. Deve ser emitido pelo médico assistente (preferencialmente credenciado, embora não obrigatório), detalhando o diagnóstico, a gravidade do quadro, a urgência do procedimento e, crucialmente, as consequências imediatas da não realização (risco de morte, sequelas irreversíveis ou agravamento severo).
A Negativa Formal por Escrito: Exigir que a operadora formalize a recusa (cumprindo a RN nº 395/2016 da ANS). Se a negativa for verbal, utilizam-se protocolos de atendimento, e-mails ou notificações.
2. O Preenchimento dos Requisitos do Art. 300 do CPC
A concessão da liminar exige a presença concomitante de dois elementos centrais da tutela de urgência:
A. Fumus Boni Iuris (Probabilidade do Direito)
Aqui, o raciocínio jurídico ataca a ilegalidade ou abusividade da negativa:
Abusividade da Negativa de Tratamento de Doença Coberta: Se a patologia está coberta pelo contrato (o que é a regra para doenças listadas na CID), a operadora não pode limitar a terapêutica indicada pelo médico especialista. O entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça (STJ) aponta que "o plano de saúde pode estabelecer quais doenças serão cobertas, mas não o tipo de tratamento alcançado para a cura" (Súmula 608 do STJ e jurisprudência pacífica).
Mitigação do Rol da ANS: O argumento deve demonstrar que o Rol de Procedimentos da ANS é uma referência mínima, e não taxativa absoluta, especialmente quando há evidência científica de eficácia, recomendações de órgãos técnicos (como a CONITEC) ou quando o tratamento já foi nacional ou internacionalmente validado.
Aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC): Destacar o diálogo das fontes entre a Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98) e o CDC (Art. 51, IV), demonstrando que a negativa coloca o consumidor em desvantagem exagerada e ameaça o próprio objeto do contrato, que é a preservação da saúde e da vida.
B. Periculum in Mora (Perigo de Dano ou Risco ao Resultado Útil do Processo)
A urgência deve ser palpável e imediata:
Demonstrar que aguardar o trâmite regular do processo (fase de contestação, réplica, instrução e sentença) tornará a medida inútil. Se o paciente puder sofrer danos irreparáveis à sua integridade física ou falecer antes da sentença, o perigo de dano está configurado.
3. Estrutura do Pedido Liminar
O raciocínio culmina na formulação do pedido de tutela antecipada, que deve ser específico e impositivo:
Obrigação de Fazer: Pedido para que a operadora autorize e custeie integralmente o procedimento, materiais correlatos, órteses/próteses necessárias e internação, no prazo de 24 a 48 horas.
Fixação de Astreintes (Multa Diária): Conclusão do raciocínio com o pedido de multa cominatória diária para o caso de descumprimento, garantindo a coercitividade da decisão judicial.
Nota de Hermenêutica: A jurisprudência dos Tribunais Estaduais (como o TJSP) possui entendimento sumulado muito favorável ao consumidor nesses casos (ex: Súmula 102 do TJSP: "Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não constar do rol de procedimentos da ANS"), o que acelera a concessão do provimento liminar "inaudita altera parte" (sem ouvir a outra parte primeiro).
