Home care negado: como diferenciar assistência domiciliar de cuidador?
A diferença está na natureza do cuidado. Assistência domiciliar envolve serviços de saúde programados no domicílio; internação domiciliar atende pacientes complexos em substituição ao hospital; cuidador auxilia nas atividades cotidianas. A cobertura pelo plano depende da indicação clínica, do contrato, da substituição da internação e das provas do caso. Quando o plano de saúde nega…
Leia MaisPlano coletivo empresarial com poucos beneficiários: quais regras se aplicam ao cancelamento?
Resposta direta: a operadora pode cancelar unilateralmente um plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, mas precisa apresentar uma motivação idônea. Essa é a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.047. O simples fato de o contrato ser coletivo não autoriza um encerramento arbitrário, genérico ou desconectado da boa-fé contratual.…
Leia MaisCarência para urgência e emergência: o que o paciente precisa saber?
A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, mas a extensão da cobertura depende do contrato, da segmentação e da situação clínica. Negativas devem ser respondidas imediatamente e documentadas. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, contadas do início da vigência do plano. Depois desse prazo, a operadora…
Leia MaisPlano cancelado durante tratamento médico: quais providências tomar?
Peça o motivo formal do cancelamento, documente o tratamento e o risco de interrupção, confira os pagamentos e solicite a continuidade do atendimento. A solução depende do contrato e da condição clínica. Se o plano foi cancelado durante tratamento médico, peça a justificativa por escrito, reúna os comprovantes de pagamento e obtenha um relatório sobre…
Leia MaisReembolso de despesas médicas fora da rede credenciada: quando o paciente pode pedir?
O reembolso fora da rede pode decorrer do contrato, de urgência sem acesso à rede ou de falha na garantia de atendimento. A restituição integral depende do fundamento, das regras aplicáveis e das provas. O paciente pode pedir reembolso fora da rede credenciada quando o contrato prevê livre escolha, quando uma urgência ou emergência impede…
Leia MaisPlano de saúde negou imunoterapia ou tratamento oncológico: quais medidas podem ser avaliadas?
Se o plano de saúde negou imunoterapia ou outro tratamento oncológico, podem ser avaliados o pedido de reanálise, a reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, conforme os documentos e a urgência, uma medida judicial. A escolha depende do motivo da recusa, da cobertura contratada e do enquadramento do tratamento nas normas aplicáveis.…
Leia MaisMedicamento prescrito fora da bula: em que situações a negativa pode ser contestada?
A negativa de um medicamento fora da bula pode ser contestada quando a recusa se apoia apenas nessa circunstância e existem elementos técnicos e jurídicos que sustentem a cobertura. O Superior Tribunal de Justiça possui precedentes favoráveis ao custeio de medicamentos registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) para indicação diferente daquela aprovada na…
Leia MaisPlano de saúde deve cobrir cirurgia reparadora após bariátrica?
Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional e é indicada pelo médico assistente como parte do tratamento após a bariátrica. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu essa obrigação no Tema Repetitivo 1.069. Isso não significa cobertura automática de toda cirurgia plástica. A finalidade exclusivamente estética exige tratamento distinto, e cada procedimento solicitado precisa…
Leia MaisNegativa de exame de alto custo: quais documentos demonstram a necessidade médica?
Ocorreu uma Negativa de exame solicitado pelo médico? Reúna o pedido do exame, um relatório clínico que explique por que aquele exame é necessário para aquele paciente, os resultados e registros anteriores relacionados ao quadro, a justificativa da operadora e os protocolos de atendimento. Esses documentos permitem identificar tanto a razão médica da solicitação quanto…
Leia MaisPlano pode limitar o número de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional?
Em regra, não. Nos planos novos ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, com cobertura ambulatorial, não existe mais o antigo limite numérico de consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O atendimento deve considerar a indicação do médico assistente. Agência Nacional de Saúde Suplementar Isso significa que atingir uma quantidade anual…
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