Carência de Plano de Saúde
Home care negado: como diferenciar assistência domiciliar de cuidador?
A diferença está na natureza do cuidado. Assistência domiciliar envolve serviços de saúde programados no domicílio; internação domiciliar atende pacientes complexos em substituição ao hospital; cuidador auxilia nas atividades cotidianas. A cobertura pelo plano depende da indicação clínica, do contrato, da substituição da internação e das provas do caso. Quando o plano de saúde nega…
Leia MaisPlano coletivo empresarial com poucos beneficiários: quais regras se aplicam ao cancelamento?
Resposta direta: a operadora pode cancelar unilateralmente um plano coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários, mas precisa apresentar uma motivação idônea. Essa é a tese fixada pelo Superior Tribunal de Justiça no Tema Repetitivo 1.047. O simples fato de o contrato ser coletivo não autoriza um encerramento arbitrário, genérico ou desconectado da boa-fé contratual.…
Leia MaisCarência para urgência e emergência: o que o paciente precisa saber?
A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, mas a extensão da cobertura depende do contrato, da segmentação e da situação clínica. Negativas devem ser respondidas imediatamente e documentadas. A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, contadas do início da vigência do plano. Depois desse prazo, a operadora…
Leia MaisPlano cancelado durante tratamento médico: quais providências tomar?
Peça o motivo formal do cancelamento, documente o tratamento e o risco de interrupção, confira os pagamentos e solicite a continuidade do atendimento. A solução depende do contrato e da condição clínica. Se o plano foi cancelado durante tratamento médico, peça a justificativa por escrito, reúna os comprovantes de pagamento e obtenha um relatório sobre…
Leia MaisReembolso de despesas médicas fora da rede credenciada: quando o paciente pode pedir?
O reembolso fora da rede pode decorrer do contrato, de urgência sem acesso à rede ou de falha na garantia de atendimento. A restituição integral depende do fundamento, das regras aplicáveis e das provas. O paciente pode pedir reembolso fora da rede credenciada quando o contrato prevê livre escolha, quando uma urgência ou emergência impede…
Leia MaisPlano de saúde negou imunoterapia ou tratamento oncológico: quais medidas podem ser avaliadas?
Se o plano de saúde negou imunoterapia ou outro tratamento oncológico, podem ser avaliados o pedido de reanálise, a reclamação à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, conforme os documentos e a urgência, uma medida judicial. A escolha depende do motivo da recusa, da cobertura contratada e do enquadramento do tratamento nas normas aplicáveis.…
Leia MaisPlano de saúde deve cobrir cirurgia reparadora após bariátrica?
Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional e é indicada pelo médico assistente como parte do tratamento após a bariátrica. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu essa obrigação no Tema Repetitivo 1.069. Isso não significa cobertura automática de toda cirurgia plástica. A finalidade exclusivamente estética exige tratamento distinto, e cada procedimento solicitado precisa…
Leia MaisNegativa de exame de alto custo: quais documentos demonstram a necessidade médica?
Ocorreu uma Negativa de exame solicitado pelo médico? Reúna o pedido do exame, um relatório clínico que explique por que aquele exame é necessário para aquele paciente, os resultados e registros anteriores relacionados ao quadro, a justificativa da operadora e os protocolos de atendimento. Esses documentos permitem identificar tanto a razão médica da solicitação quanto…
Leia MaisPlano pode limitar o número de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia ou terapia ocupacional?
Em regra, não. Nos planos novos ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde, com cobertura ambulatorial, não existe mais o antigo limite numérico de consultas e sessões com fisioterapeutas, fonoaudiólogos e terapeutas ocupacionais. O atendimento deve considerar a indicação do médico assistente. Agência Nacional de Saúde Suplementar Isso significa que atingir uma quantidade anual…
Leia MaisPlano de saúde negou cirurgia por considerá-la estética: como contestar a decisão?
Resposta direta: o plano de saúde pode excluir procedimentos realizados exclusivamente para melhorar a aparência, sem finalidade terapêutica. Porém, a operadora não deve negar uma cirurgia apenas por chamá-la de “estética”. É necessário verificar se o procedimento tem caráter reparador ou funcional, se trata complicações, recupera uma função ou integra o tratamento de uma doença…
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