Plano de saúde negou cirurgia por considerá-la estética: como contestar a decisão?

Resposta direta: o plano de saúde pode excluir procedimentos realizados exclusivamente para melhorar a aparência, sem finalidade terapêutica. Porém, a operadora não deve negar uma cirurgia apenas por chamá-la de “estética”. É necessário verificar se o procedimento tem caráter reparador ou funcional, se trata complicações, recupera uma função ou integra o tratamento de uma doença coberta.

Se houver indicação clínica bem fundamentada, a decisão pode ser submetida à reanálise da operadora e à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Dependendo do contrato, do procedimento, do Rol vigente e das provas disponíveis, também pode existir possibilidade de discussão judicial. Nenhuma dessas medidas garante autorização automática.

Em resumo: a aparência final da cirurgia não define, sozinha, sua natureza. O ponto decisivo é a finalidade médica comprovada no caso concreto.

Cirurgia estética, reparadora e funcional são a mesma coisa?

Não. A distinção influencia diretamente a análise da cobertura.

Uma cirurgia pode melhorar a aparência e, ao mesmo tempo, corrigir uma limitação funcional. Por isso, o nome do procedimento ou a existência de benefício estético não encerram a análise.

O que a Lei dos Planos de Saúde estabelece?

O art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998 exclui do plano-referência os procedimentos clínicos ou cirúrgicos destinados a fins estéticos, assim como órteses e próteses para o mesmo objetivo.

Essa regra alcança procedimentos exclusivamente cosméticos. Quando existe finalidade terapêutica, reparadora ou funcional, é necessário examinar a cobertura mínima estabelecida pela ANS, as condições contratuais e a documentação clínica.

A própria Lei dos Planos de Saúde possui hipóteses expressas de reconstrução. O art. 10-A, atualizado pela Lei nº 15.171/2025, assegura cirurgia plástica reconstrutiva de mama para tratar mutilação total ou parcial do órgão. Esse exemplo demonstra que cirurgia plástica e cirurgia exclusivamente estética não são conceitos equivalentes.

A cirurgia precisa constar do Rol da ANS?

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde estabelece a cobertura obrigatória dos planos novos e dos contratos antigos adaptados, respeitada a segmentação contratada. Ele é regulamentado pela Resolução Normativa nº 465/2021 e por suas atualizações.

O primeiro passo é identificar com precisão:

1. o nome e o código do procedimento solicitado;
2. se ele consta do Rol vigente;
3. se existe Diretriz de Utilização;
4. para quais segmentações a cobertura é prevista;
5. se a solicitação reúne procedimentos reparadores e estéticos no mesmo pedido.

Se a cirurgia estiver no Rol e os requisitos forem atendidos, a discussão tende a se concentrar na finalidade clínica, na segmentação e na documentação apresentada.

Se não estiver no Rol, a análise é mais exigente. No julgamento da ADI 7.265, o STF fixou critérios cumulativos para a cobertura excepcional. Entre eles estão a inexistência de alternativa adequada no Rol e a demonstração de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível. A prescrição, por si só, não é suficiente para resolver essa questão.

O que decidiu o STJ sobre cirurgia reparadora após bariátrica?

O Tema Repetitivo 1.069 do STJ tratou especificamente de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica.

O tribunal reconheceu como obrigatória a cobertura da cirurgia plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico assistente como parte do tratamento da obesidade mórbida. A decisão considera que o excesso de pele e outras consequências podem provocar problemas clínicos e não constituem, necessariamente, preocupação apenas estética.

O STJ também definiu que, diante de dúvida justificada, a operadora pode instaurar junta médica para avaliar a divergência técnico-assistencial. O plano deve arcar com os honorários e o parecer desfavorável não impede que o paciente procure o Judiciário.

Esse precedente é qualificado, mas possui objeto delimitado. Ele não cria cobertura automática para qualquer cirurgia plástica nem dispensa a apresentação de relatório médico detalhado.

Como contestar a negativa do plano de saúde?

1. Exija a negativa fundamentada por escrito

A operadora deve explicar de forma clara por que recusou o procedimento e indicar o fundamento contratual ou normativo utilizado. Desde a vigência da Resolução Normativa nº 623/2024, a resposta negativa deve ser disponibilizada em formato que permita impressão ou download.

Não aceite apenas a informação verbal de que “a cirurgia é estética”. Peça:

• a justificativa técnica completa;
• a cláusula contratual mencionada;
• o nome e a identificação do profissional responsável pela avaliação, quando cabível;
• o número do protocolo;
• a indicação do canal da Ouvidoria.

2. Solicite relatório médico detalhado

O relatório deve explicar por que o procedimento não é meramente cosmético. O médico pode descrever, conforme sua avaliação clínica:

• diagnóstico e histórico do paciente;
• sintomas e limitações funcionais;
• infecções, lesões, dor, dificuldade de mobilidade ou outras complicações;
• tratamentos anteriores e seus resultados;
• objetivo terapêutico da cirurgia;
• consequências da não realização ou do adiamento;
• existência ou inexistência de alternativa terapêutica adequada;
• eventual urgência, com justificativa clínica concreta;
• nome técnico e código de cada procedimento solicitado.

Não cabe ao paciente orientar o médico a inserir informações que não correspondam ao quadro real. O documento deve refletir a avaliação profissional independente.

3. Peça a reanálise pela Ouvidoria

A RN nº 623/2024 assegura ao beneficiário o direito de solicitar reanálise. A Ouvidoria da operadora deve responder em até sete dias úteis contados do pedido.

No requerimento, apresente a negativa, o relatório atualizado, os exames e uma explicação objetiva de que o procedimento possui finalidade terapêutica, reparadora ou funcional. Guarde o protocolo e a resposta.

4. Verifique se cabe junta médica

A RN nº 424/2017 disciplina a junta destinada a solucionar divergência técnico-assistencial. A junta é formada pelo profissional assistente, pelo profissional da operadora e por um desempatador habilitado na especialidade pertinente.

A operadora deve custear o desempatador. O beneficiário não pode ser obrigado a pagar essas despesas. A junta não é admitida nas situações de urgência ou emergência e deve respeitar os prazos de garantia de atendimento.

Se a operadora apenas negar o pedido sem explicar a divergência ou sem observar o procedimento regulamentar, registre essa circunstância na reanálise e em eventual reclamação à ANS.

5. Registre uma reclamação na ANS

Se a operadora não solucionar a questão, o consumidor pode registrar reclamação por meio da Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP.

A ANS orienta que o beneficiário reclame primeiro com a operadora e guarde o protocolo. Na NIP assistencial, a operadora tem até cinco dias úteis para responder ao consumidor. A NIP pode facilitar uma solução administrativa, mas não declara definitivamente o direito individual nem substitui a avaliação judicial.

6. Avalie as demais medidas adequadas ao caso

Conforme a situação, também podem ser considerados o Procon, plataformas de defesa do consumidor e a análise jurídica individualizada.

Uma medida judicial pode discutir a cobertura e, em caso de urgência comprovada, incluir pedido de tutela provisória. A concessão depende da probabilidade do direito, do risco da demora, do contrato, das provas e da avaliação do juízo. Não existe garantia de liminar ou de resultado final.

Quais documentos devem ser reunidos?

• Carteirinha do plano e comprovantes de regularidade contratual.
• Contrato, regulamento ou condições gerais, se disponíveis.
• Pedido médico com nome e código dos procedimentos.
• Relatório médico detalhado e atualizado.
• Exames, laudos e registros clínicos relevantes.
• Negativa escrita e fundamentada.
• Protocolos de atendimento e pedido de reanálise.
• Resposta da Ouvidoria.
• Comprovante da reclamação na ANS, se realizada.
• Pareceres de outros profissionais envolvidos, quando existentes.
• Fotografias clínicas apenas quando necessárias, preservadas com cuidado por conterem dados pessoais sensíveis.

O que pode mudar a resposta jurídica?

A conclusão pode variar conforme:

• finalidade exclusiva, reparadora, funcional ou mista da cirurgia;
• presença do procedimento no Rol e cumprimento de eventual Diretriz de Utilização;
• segmentação ambulatorial, hospitalar ou de referência;
• contrato antigo, novo ou adaptado;
• carência ou Cobertura Parcial Temporária válida;
• plano de autogestão;
• realização anterior de cirurgia bariátrica;
• reconstrução de mama após mutilação;
• existência de alternativa adequada no Rol;
• qualidade da prova científica, quando o procedimento não estiver listado;
• urgência clínica devidamente fundamentada;
• possibilidade de atendimento pela rede credenciada.

Perguntas frequentes

O relatório do médico obriga o plano a autorizar a cirurgia?

Não automaticamente. O relatório é uma prova importante, mas deve ser analisado com o contrato, o Rol, as normas da ANS e os critérios jurisprudenciais. Para procedimentos fora do Rol, a ADI 7.265 exige elementos técnicos adicionais.

Toda cirurgia plástica após bariátrica deve ser coberta?

O Tema 1.069 do STJ protege as cirurgias de caráter reparador ou funcional indicadas como parte do tratamento da obesidade mórbida. Procedimentos exclusivamente estéticos permanecem fora da tese. A documentação precisa demonstrar a finalidade clínica.

O plano pode exigir avaliação por outro médico?

Pode existir divergência técnico-assistencial, mas a operadora deve observar a RN nº 424/2017. A junta deve ser regular, custeada pela operadora e não pode ser utilizada nas hipóteses de urgência ou emergência.

Posso pedir a gravação do atendimento telefônico?

Sim. As orientações atuais da ANS informam que as ligações devem ser gravadas e podem ser solicitadas pelo beneficiário. Guarde também o protocolo.

E se a cirurgia tiver uma parte funcional e outra estética?

É importante pedir ao médico e ao prestador que discriminem tecnicamente cada etapa. A cobertura da parte terapêutica pode ser analisada separadamente da etapa exclusivamente estética, quando a separação for possível e segura.

A reclamação na ANS substitui uma ação judicial?

Não. A NIP é um mecanismo administrativo de intermediação. Ela pode resolver a demanda, produzir registro e subsidiar a fiscalização, mas não substitui a jurisdição quando a controvérsia persiste.

Conclusão

O plano de saúde pode excluir cirurgia exclusivamente estética, mas precisa fundamentar a negativa e examinar a finalidade real do procedimento. Quando existe caráter reparador ou funcional, a contestação deve ser construída com documentação clínica precisa, negativa escrita, reanálise e verificação das regras da ANS.

Cada situação possui características próprias. Para compreender como as normas podem se aplicar aos documentos, ao contrato e ao procedimento específico, é possível buscar orientação jurídica individualizada.

informações Editoriais
Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.955

Fontes oficiais consultadas

• Lei nº 9.656/19informações Editoriais
  Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.95598
• Lei nº 14.454/2022
• Lei nº 15.171/2025
• Cobertura Assistencial e Rol da ANS
• RN nº 424/2017
• Orientações da RN nº 623/2024
• Notificação de Intermediação Preliminar da ANS
• Tema Repetitivo 1.069 do STJ
• Súmula 608 do STJ
• ADI 7.265 do STF