Posts com a Tag ‘plano de saude’
Home care negado: como diferenciar assistência domiciliar de cuidador?
A diferença está na natureza do cuidado. Assistência domiciliar envolve serviços de saúde programados no domicílio; internação domiciliar atende pacientes complexos em substituição ao hospital; cuidador auxilia nas atividades cotidianas. A cobertura pelo plano depende da indicação clínica, do contrato, da substituição da internação e das provas do caso. Quando o plano de saúde nega…
Leia MaisReembolso de despesas médicas fora da rede credenciada: quando o paciente pode pedir?
O reembolso fora da rede pode decorrer do contrato, de urgência sem acesso à rede ou de falha na garantia de atendimento. A restituição integral depende do fundamento, das regras aplicáveis e das provas. O paciente pode pedir reembolso fora da rede credenciada quando o contrato prevê livre escolha, quando uma urgência ou emergência impede…
Leia MaisPlano de saúde deve cobrir cirurgia reparadora após bariátrica?
Sim, quando a cirurgia tem caráter reparador ou funcional e é indicada pelo médico assistente como parte do tratamento após a bariátrica. O Superior Tribunal de Justiça reconheceu essa obrigação no Tema Repetitivo 1.069. Isso não significa cobertura automática de toda cirurgia plástica. A finalidade exclusivamente estética exige tratamento distinto, e cada procedimento solicitado precisa…
Leia MaisNegativa de exame de alto custo: quais documentos demonstram a necessidade médica?
Ocorreu uma Negativa de exame solicitado pelo médico? Reúna o pedido do exame, um relatório clínico que explique por que aquele exame é necessário para aquele paciente, os resultados e registros anteriores relacionados ao quadro, a justificativa da operadora e os protocolos de atendimento. Esses documentos permitem identificar tanto a razão médica da solicitação quanto…
Leia MaisPlano de saúde negou cirurgia por considerá-la estética: como contestar a decisão?
Resposta direta: o plano de saúde pode excluir procedimentos realizados exclusivamente para melhorar a aparência, sem finalidade terapêutica. Porém, a operadora não deve negar uma cirurgia apenas por chamá-la de “estética”. É necessário verificar se o procedimento tem caráter reparador ou funcional, se trata complicações, recupera uma função ou integra o tratamento de uma doença…
Leia MaisCirurgia de desvio de septo pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória
A cirurgia para corrigir o desvio de septo pode ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde. O ponto central é a existência de indicação médica e finalidade funcional, como dificuldade respiratória, obstrução nasal persistente ou outra repercussão clínica documentada. Nos planos de saúde, a septoplastia e a rinosseptoplastia funcional constam no Rol da Agência Nacional…
Leia MaisLazertinibe (Lazcluze) tem cobertura pelo plano de saúde?
O lazertinibe (Lazcluze) pode ter cobertura pelo plano de saúde. Há fundamento legal específico para o fornecimento de antineoplásicos orais, mas a análise precisa considerar a indicação aprovada, a prescrição e a cobertura contratada. A Lei dos Planos de Saúde, nos arts. 10, § 6º, e 12, prevê regras próprias para essa categoria de tratamento.…
Leia MaisMounjaro, Ozempic e Wegovy: o plano de saúde é obrigado a custear as canetas emagrecedoras?
Em regra, os planos de saúde não são automaticamente obrigados a custear as canetas emagrecedoras: Mounjaro, Ozempic ou Wegovy quando os medicamentos são adquiridos pelo paciente para autoadministração em casa. A Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A análise, porém, pode ser diferente quando o medicamento é…
Leia MaisHome care por plano de saúde quando a operadora deve custear
Home care não é sinônimo de cuidador ou de ajuda doméstica. A família precisa identificar qual estrutura foi prescrita, por que ela substitui o hospital, quais itens são indispensáveis e como a operadora respondeu. A possibilidade de tutela de urgência existe, mas depende de prova documental e não garante resultado. O que significa home care…
Leia MaisMeu plano de saúde é obrigado a cobrir home care?
Depende do tipo de atendimento indicado. O plano de saúde não é automaticamente obrigado a custear todo cuidado realizado na residência. A cobertura pode ser discutida com maior fundamento quando o home care representa uma internação domiciliar que substitui uma internação hospitalar coberta, existe indicação médica detalhada e o paciente necessita de estrutura profissional e…
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