Cirurgia de desvio de septo pelo plano de saúde: quando a cobertura é obrigatória

A cirurgia para corrigir o desvio de septo pode ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde. O ponto central é a existência de indicação médica e finalidade funcional, como dificuldade respiratória, obstrução nasal persistente ou outra repercussão clínica documentada.

Nos planos de saúde, a septoplastia e a rinosseptoplastia funcional constam no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar para planos com cobertura hospitalar e para planos-referência. Já uma cirurgia feita exclusivamente para modificar a aparência do nariz pode ser excluída da cobertura. gov.br

Resumo dos principais pontos

• O plano deve cobrir a cirurgia funcional nos produtos com segmentação hospitalar ou referência.
• A cobertura pode depender de carência, Cobertura Parcial Temporária, rede e abrangência contratual.
• Procedimentos exclusivamente estéticos podem ser excluídos.
• A negativa do plano deve ser fundamentada e informada por escrito.
• A urgência precisa ser declarada e clinicamente justificada pelo profissional assistente.

O que é a cirurgia de desvio de septo?

O septo nasal é a estrutura que divide internamente as duas cavidades do nariz. Quando existe um desvio relevante, pode ocorrer obstrução de uma ou de ambas as narinas.

A cirurgia utilizada para reposicionar o septo é chamada de septoplastia.

A presença do desvio não significa, isoladamente, que todo paciente precise ser operado. A necessidade da cirurgia deve ser definida pelo médico, considerando sintomas, exames, resposta aos tratamentos anteriores e condições clínicas individuais.

O plano de saúde deve cobrir a septoplastia?

Em regra, sim, quando a cirurgia tem finalidade funcional e o contrato possui cobertura hospitalar.

O Rol da ANS prevê:

• septoplastia;
• rinosseptoplastia funcional;
• turbinectomia ou turbinoplastia;
• correção cirúrgica de perfuração do septo nasal;
• tratamento de deformidade nasal traumática;
• tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita.

Para septoplastia e rinosseptoplastia funcional, o Rol indica cobertura nos planos hospitalares com obstetrícia, hospitalares sem obstetrícia e planos-referência. gov.br

Quais requisitos devem ser preenchidos?

A cobertura normalmente exige a presença conjunta dos seguintes elementos:

A Lei nº 9.656/1998 estabelece cobertura de internações, honorários, enfermagem, medicamentos, anestésicos, gases medicinais e materiais utilizados durante a internação, dentro da segmentação contratada. planalto.gov.br

Plano ambulatorial cobre a cirurgia?

Não necessariamente.

O plano exclusivamente ambulatorial cobre consultas, exames e procedimentos realizados sem internação. Como a septoplastia consta no Rol para segmentações hospitalares e plano-referência, um contrato apenas ambulatorial pode não assegurar a cirurgia e a internação.

É indispensável verificar a segmentação registrada na carteirinha, no contrato ou no cadastro do produto na ANS.

E quando o desvio de septo já existia antes da contratação?

Se o beneficiário sabia do diagnóstico e o declarou ao contratar o plano, pode ter sido aplicada Cobertura Parcial Temporária.

A CPT pode suspender por até 24 meses a cobertura de cirurgias, procedimentos de alta complexidade e leitos de alta tecnologia relacionados exclusivamente à doença ou lesão preexistente declarada. Após esse período, a cobertura não pode continuar sendo excluída por esse motivo. Agência Nacional de Saúde Suplementar

A situação muda quando:

• a operadora realizou exame médico antes da contratação;
• não existe prova de que o beneficiário conhecia o diagnóstico;
• não foi oferecida CPT regularmente;
• trata-se de plano coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários e a adesão ocorreu no prazo previsto pela ANS;
• já transcorreram os 24 meses.

Qual é a diferença entre septoplastia, rinosseptoplastia funcional e rinoplastia estética?

Septoplastia

Corrige internamente o septo nasal, buscando melhorar a passagem do ar. Quando há indicação clínica e cobertura hospitalar, integra o Rol da ANS.

Rinosseptoplastia funcional

Pode envolver correções no septo e em outras estruturas nasais necessárias para restabelecer a função respiratória. Também consta no Rol da ANS.

Rinoplastia estética

Tem como objetivo principal alterar a aparência do nariz. A Lei nº 9.656/1998 permite excluir procedimentos realizados exclusivamente para finalidade estética. planalto.gov.br

E se a cirurgia tiver parte funcional e parte estética?

A existência de indicação funcional não obriga automaticamente o plano a pagar todas as alterações estéticas desejadas pelo paciente.

O pedido médico e o orçamento devem separar:

• procedimentos necessários à correção respiratória;
• materiais e técnicas relacionados à finalidade funcional;
• alterações solicitadas exclusivamente por preferência estética;
• honorários correspondentes a cada parte.

Se os procedimentos forem tecnicamente inseparáveis ou se determinada correção externa for indispensável ao resultado funcional, o médico deverá explicar essa circunstância em relatório detalhado. A cobertura dependerá da prova clínica e da análise do caso.

O plano pode obrigar o paciente a operar com médico credenciado?

Em regra, a operadora pode direcionar o atendimento à rede credenciada, desde que disponibilize profissional e estabelecimento habilitados dentro da abrangência contratada e do prazo regulamentar.

A cobertura obrigatória da cirurgia não significa liberdade irrestrita para escolher qualquer médico ou hospital particular. O reembolso fora da rede depende do contrato ou de situações como inexistência de prestador capaz de realizar o atendimento nas condições exigidas pela ANS.

Para internações eletivas, o prazo máximo geral de atendimento é de 21 dias úteis. Esse prazo assegura acesso a um prestador da rede, e não necessariamente ao profissional escolhido pelo paciente. Agência Nacional de Saúde Suplementar

Quais documentos devem ser apresentados ao plano?

É recomendável reunir:

• pedido médico com o nome do procedimento;
• relatório médico detalhado;
• diagnóstico e Código Internacional de Doenças, quando pertinente;
• descrição da obstrução respiratória ou de outras repercussões funcionais;
• exames relacionados ao diagnóstico;
• informação sobre tratamentos já realizados;
• justificativa da técnica indicada;
• declaração de urgência, quando realmente existente;
• carteirinha do plano;
• contrato ou condições gerais;
• protocolos de atendimento;
• negativa escrita da operadora.

Um relatório que apenas declare “paciente necessita de cirurgia” pode ser insuficiente. O documento deve explicar por que a intervenção é necessária e por que não se trata de cirurgia meramente estética.

O que fazer se o plano negar a cirurgia?

1. Solicitar a justificativa por escrito

Desde a vigência da Resolução Normativa ANS nº 623/2024, a operadora deve reduzir a negativa a termo, indicar detalhadamente o motivo e informar a cláusula contratual ou o dispositivo legal utilizado. bvsms.saude.gov.br

2. Pedir reanálise assistencial

O beneficiário pode solicitar nova análise pela estrutura indicada pela operadora, inclusive sua ouvidoria, juntando relatório médico mais completo.

3. Registrar reclamação na ANS

Primeiro, deve-se procurar a operadora e guardar o protocolo. Se o problema não for resolvido, é possível registrar Notificação de Intermediação Preliminar na ANS. Nas reclamações assistenciais, a operadora possui cinco dias úteis para responder ao consumidor nessa etapa. Agência Nacional de Saúde Suplementar

4. Avaliar medida judicial

A medida judicial pode ser considerada quando a negativa permanece e existem documentos que demonstrem cobertura contratual, indicação médica e risco decorrente da demora.

A concessão de liminar não é automática. O juiz analisará a probabilidade do direito, a urgência, os documentos clínicos, o contrato, a natureza funcional do procedimento e a justificativa apresentada pela operadora.

O que os tribunais consideram?

Em precedente envolvendo desvio de septo, apneia e indicação de rinosseptoplastia com turbinectomia, a Terceira Turma do STJ manteve a cobertura por reconhecer a finalidade funcional da cirurgia. O julgamento foi proferido no AgInt no AREsp 1.553.980/MS, em 9 de dezembro de 2019. scon.stj.jus.br

Esse precedente não significa que toda cirurgia nasal será obrigatoriamente coberta. O resultado depende da finalidade do procedimento, da documentação médica e das condições contratuais.

Perguntas frequentes

Todo desvio de septo dá direito à cirurgia?

Não. É necessário que o médico avalie a repercussão clínica e a necessidade da intervenção.

O plano pode negar porque considera a cirurgia estética?

Pode excluir a parte exclusivamente estética, mas não deve classificar automaticamente uma septoplastia funcional como procedimento estético. A finalidade precisa ser verificada no pedido e no relatório médico.

A septoplastia está no Rol da ANS?

Sim. Também consta a rinosseptoplastia funcional. Ambas aparecem como cobertura para planos hospitalares e planos-referência.

O plano ambulatorial cobre a cirurgia?

Em regra, não cobre internação hospitalar. É necessário verificar se o produto também possui segmentação hospitalar.

O médico pode declarar urgência?

Sim, desde que exista fundamento clínico. A palavra “urgente”, isoladamente, não substitui a descrição do risco e das consequências da demora.

O plano deve pagar a rinoplastia estética junto com a septoplastia?

Não automaticamente. A parte estética pode ser excluída e deve ser discriminada separadamente.

Conclusão

A cirurgia de desvio de septo integra a cobertura obrigatória dos planos hospitalares quando possui finalidade funcional e está devidamente indicada, observadas as condições contratuais e regulatórias aplicáveis.

A análise muda quando o procedimento é exclusivamente estético, o contrato não possui cobertura hospitalar, há carência ou Cobertura Parcial Temporária, ou o beneficiário exige médico particular sem previsão contratual.

Cada situação possui características próprias. Para compreender como as normas podem se aplicar ao caso concreto, é possível buscar orientação jurídica individualizada.

informações Editoriais
Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.955