O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) é um transtorno do neurodesenvolvimento, caracterizado por padrões de comportamentos repetitivos e dificuldade na interação social, que afeta o desenvolvimento da pessoa com TEA.

     A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que há 70 milhões de pessoas com autismo em todo o mundo, sendo 2 milhões somente no Brasil. Estima-se que uma em cada 88 crianças apresenta traços de autismo, com prevalência cinco vezes maior em meninos.

  De acordo com neurologistas, psicoterapeutas  e  médicos o tratamento da Criança tem melhores resultados quando iniciado imediatamente após o diagnostico, o que geralmente acontece entre 2 e 4 anos, atualmente a abordagem mais indicada para o tratamento do Transtorno do Espectro Autista é a que tem como referência os procedimentos e princípios derivados da Análise Comportamental Aplicada, também conhecida por "Terapia ABA", ​e aqui o consumidor depara-se com o primeiro problema perante seu plano de saúde, eis que nem todo convênio médico dispõe de profissionais que atendam com referido método.

     Para guiar casos como este, a Agência Nacional de Saúde – ANS, editou a Resolução Normativa nº 259 que regula a obrigatoriedade de cobertura do procedimento fora da rede credenciada:

"Art. 4º Na hipótese de indisponibilidade de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a operadora deverá garantir o atendimento em:

I - prestador não integrante da rede assistencial no mesmo município; ou

II - prestador integrante ou não da rede assistencial nos municípios limítrofes a este.

§ 1º No caso de atendimento por prestador não integrante da rede assistencial, o pagamento do serviço ou procedimento será realizado pela operadora ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante acordo entre as partes."

     Observa-se, assim, que inexistindo na rede credenciada um profissional habilitado a tratar determinada enfermidade, como neste caso da terapia A.B.A., o beneficiário pode buscar a respectiva assistência fora da rede, devendo a seguradora efetuar a devida cobertura mediante reembolso do valor gasto.

     Além da terapia ABA, muitos pacientes também recebem recomendação para tratamento multidisciplinar com outras técnicas terapêuticas voltadas especificamente para o paciente portador de TEA, tais como Terapia Ocupacional com ênfase em integração sensorial, Fonoaudiologia com ênfase em reorganização neuro funcional, apraxia, equoterapia, musicoterapia e etc, sendo responsabilidade do Plano de Saúde custear todo tratamento conforme recomendação médica.

     Apesar de algumas operadoras de plano de saúde dispor do profissional especialista em terapia ABA ou demais especialidades, muitas vezes negam a cobertura alegando não constar no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde) tendo a justiça já formulado entendimento consolidado de que o rol da ANS não pode limitar o direito ao tratamento da patologia, devendo prevalecer a recomendação clínica do especialista, dessa forma, muitos pacientes só conseguem acesso ao tratamento mais adequado por meio de liminares na justiça.

• O escritório possui ampla experiência em Ações para tratamento do autista/TEA, os processos ajuizados pelo Advogado Alexandro Prado possuem alto índice de êxito e procedência, todo trâmite pode ser feito por envio digital dos documentos (e-mails, WhatsApp) e não se faz necessária a presença física do cliente ao longo do processo, porém, caso o cliente queira conversar pessoalmente possuímos 3 endereços de atendimento na grande São Paulo e Litoral.

        A comunidade médica esclarece que o portador de autismo sofre de um distúrbio incurável, mas especialmente naqueles com grau leve, os sintomas podem ser substancialmente reduzidos caso recebam o tratamento adequado o mais cedo possível, proporcionando-lhe condições de conduzir a vida de forma mais próxima da normalidade.

     A lei 9.656/98, que dispõe sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde.

       A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

       Da mesma forma, a lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

         Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

      Fica evidente que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

    No entanto, os usuários ainda enfrentam uma outra situação desagradável que é o limite de sessões que as operadoras impõem anualmente, porem, o judiciário entende que referido tratamento demanda longo período de acompanhamento do paciente, sendo insuficiente a cobertura de apenas algumas sessões. Considerando que o médico especialista é o responsável pela orientação terapêutica e que a criança necessita de tratamento prolongado, não pode o plano de saúde pretender limitá-las.

Nesse sentido, vale ressaltar o entendimento do Superior Tribunal de Justiça:

"Ao prosseguir nesse raciocínio, conclui-se que somente ao médico que acompanha o caso é dado estabelecer qual o tratamento adequado para alcançar a cura ou amenizar os efeitos da enfermidade que acometeu o paciente. A seguradora não está habilitada, tampouco autorizada a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde do segurado, sob pena de colocar em risco a vida do consumidor. Ora, a empresa não pode substituir-se aos médicos na opção terapêutica se a patologia está prevista no contrato.

(...)

Ao propor um seguro-saúde, a empresa privada está substituindo o Estado e assumindo perante o segurado as garantias previstas no texto constitucional. O argumento utilizado para atrair um maior número de segurados a aderirem ao contrato é o de que o sistema privado suprirá as falhas do sistema público, assegurando-lhes contra riscos e tutelando sua saúde de uma forma que o Estado não é capaz de cumprir. (REsp nº 1.053.810/SP – 3ª Turma – Relatora Ministra Nancy Andrighi, j. 17/12/2009)"

     Importante mencionar ainda por analogia a Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça, que assim determina: "É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado."

     Conclui-se que o Plano de Saúde tem por dever custear o tratamento completo sem limite de sessões independente de possuir ou não profissionais em sua rede credenciada, e que  negativa baseada no Rol da ANS não se justifica perante o Judiciário.

Caso esteja com dificuldades na autorização do tratamento completo pelo seu Plano de Saúde entre em contato conosco!

• O escritório atua com exclusividade no Direito da Saúde, especialmente nas ações que envolvem o direito do consumidor, nosso atendimento consiste em defender as relações de consumo dos pacientes das operadoras de Plano de Saúde.