Mounjaro, Ozempic e Wegovy: o plano de saúde é obrigado a custear as canetas emagrecedoras?

16 de setembro de 2026

Em regra, os planos de saúde não são automaticamente obrigados a custear as canetas emagrecedoras: Mounjaro, Ozempic ou Wegovy quando os medicamentos são adquiridos pelo paciente para autoadministração em casa.

A Lei nº 9.656/1998 exclui da cobertura obrigatória o fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar. A análise, porém, pode ser diferente quando o medicamento é administrado durante internação, integra serviço formal de assistência domiciliar, está expressamente previsto no contrato ou existem circunstâncias específicas que afastem a aplicação da exclusão.

O que são Mounjaro, Ozempic e Wegovy?

Mounjaro, Ozempic e Wegovy são medicamentos injetáveis utilizados em tratamentos relacionados ao diabetes tipo 2, ao controle de peso e à obesidade, conforme o princípio ativo e a indicação aprovada para cada produto.

Medicamento Princípio ativo Uso regulatório relevante
Ozempic Semaglutida Diabetes mellitus tipo 2, conforme indicação sanitária
Wegovy Semaglutida Controle de peso em adultos com obesidade ou sobrepeso associado a comorbidades
Mounjaro Tirzepatida Tratamentos relacionados ao diabetes tipo 2 e ao controle de peso, conforme indicação vigente

As indicações devem ser conferidas na bula e nas informações sanitárias atualizadas de cada medicamento.

A Anvisa passou a exigir controles mais rigorosos para medicamentos agonistas do receptor GLP-1, incluindo retenção da receita médica no momento da dispensação. Confira as orientações da Anvisa

A existência de prescrição médica e de registro sanitário é relevante, mas não significa, por si só, que o plano de saúde tenha obrigação automática de custear o medicamento.

A obesidade é uma doença ou uma questão estética?

A obesidade pode ser uma condição clínica que exige acompanhamento médico, exames, mudanças de hábitos, medicamentos e, em determinados casos, procedimentos específicos.

Essa situação é diferente de um tratamento destinado exclusivamente à melhoria estética do corpo.

A Lei nº 9.656/1998 exclui tratamentos de emagrecimento com finalidade estética. Entretanto, mesmo quando o tratamento é indicado para uma condição de saúde, é necessário analisar outra regra: a exclusão dos medicamentos de uso domiciliar.

Assim, demonstrar que o tratamento da obesidade possui finalidade médica pode afastar o argumento de finalidade exclusivamente estética, mas não resolve sozinho a questão do medicamento utilizado em casa.

O que diz a Lei dos Planos de Saúde?

O art. 10 da Lei nº 9.656/1998 estabelece a cobertura do plano-referência e apresenta algumas exclusões.

Entre elas estão:

  • tratamentos de emagrecimento com finalidade estética;
  • medicamentos importados não nacionalizados;
  • medicamentos para tratamento domiciliar;
  • tratamentos experimentais ou não reconhecidos pelas autoridades competentes.

A exclusão dos medicamentos de uso domiciliar está prevista no art. 10, inciso VI, da lei. Existem exceções específicas no art. 12, relacionadas principalmente a medicamentos antineoplásicos orais e a tratamentos vinculados à internação hospitalar. Consulte a Lei nº 9.656/1998

O art. 12, inciso I, alínea “c”, trata de medicamentos antineoplásicos domiciliares de uso oral. Já o art. 12, inciso II, alínea “d”, refere-se ao fornecimento de medicamentos administrados durante o período de internação hospitalar.

Essas exceções não abrangem automaticamente canetas de semaglutida ou tirzepatida utilizadas pelo paciente em sua residência.

O registro na Anvisa garante a cobertura pelo plano?

Não necessariamente.

O registro sanitário demonstra que o medicamento foi submetido à avaliação da autoridade competente para determinada indicação. Ele é importante para a segurança e a legalidade do tratamento, mas não transforma todo medicamento registrado em cobertura obrigatória pelos planos de saúde.

É necessário diferenciar duas questões:

  1. O medicamento pode ser comercializado e utilizado no Brasil?
  2. O contrato e a legislação obrigam o plano de saúde a custeá-lo?

O registro na Anvisa pode ser relevante em discussões sobre tratamentos fora do Rol da ANS. Porém, a existência de registro não elimina automaticamente a regra que exclui medicamentos de uso domiciliar.

O que mudou com a Lei nº 14.454/2022?

A Lei nº 14.454/2022 alterou a Lei dos Planos de Saúde e estabeleceu que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS constitui referência básica para a cobertura assistencial.

A legislação também prevê a possibilidade de cobertura de tratamento ou procedimento não previsto no Rol quando houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico, ou recomendação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde, a Conitec, ou de órgão internacional de avaliação de tecnologias em saúde.

Essa previsão não deve ser interpretada como autorização automática para exigir qualquer medicamento fora do Rol.

A ausência do medicamento no Rol é apenas uma parte da análise. Também é necessário verificar se existe exclusão legal específica, qual é a forma de administração, se o tratamento é experimental, se há evidência científica, se existe alternativa terapêutica e o que foi contratado pelo consumidor.

Como o Supremo Tribunal Federal trata os tratamentos fora do Rol?

No julgamento da ADI nº 7.265, o Supremo Tribunal Federal analisou a constitucionalidade das regras relacionadas à cobertura de tratamentos não previstos no Rol da ANS.

A decisão reforçou que a cobertura fora do Rol pode ser admitida em situações excepcionais, desde que observados critérios técnicos, científicos e administrativos.

A análise não deve se basear apenas na existência de uma prescrição médica genérica. Também é necessário examinar a situação clínica do paciente, a evidência científica, a justificativa médica e os demais requisitos aplicáveis.

A decisão do STF não significa que todo tratamento fora do Rol deve ser custeado. Também não elimina as exclusões expressamente previstas na Lei nº 9.656/1998, especialmente quando se trata de medicamento de uso domiciliar. Confira a síntese oficial da ADI nº 7.265

O que decidiu o STJ sobre Ozempic para obesidade?

Em decisão publicada no Diário de Justiça Eletrônico Nacional em 29 de junho de 2026, o Superior Tribunal de Justiça analisou o AREsp nº 3.131.361/MG.

O caso discutia o fornecimento de semaglutida, princípio ativo do Ozempic, para tratamento de obesidade.

Na decisão, o STJ manteve o entendimento de que pode ser válida a exclusão de medicamento de uso domiciliar quando houver previsão legal e contratual, desde que não se trate de hipótese excepcional prevista em lei, medicamento administrado no contexto de assistência coberta ou item incluído no Rol da ANS.

O acórdão considerou que o medicamento seria utilizado pelo paciente mediante autoadministração em ambiente domiciliar. Por esse motivo, a obrigatoriedade de cobertura foi afastada.

Esse julgamento deve ser apresentado com cautela. Não se trata de tema repetitivo, súmula vinculante ou precedente obrigatório para todos os casos. Ainda assim, é uma decisão recente e diretamente relacionada ao fornecimento de semaglutida para tratamento da obesidade. Consulte o inteiro teor no STJ

Existe decisão do STJ obrigando plano a custear medicamento registrado e usado fora da bula?

Sim, mas o contexto foi diferente.

Em 2023, o STJ divulgou decisão no AREsp nº 1.964.268, envolvendo medicamento registrado na Anvisa e prescrito para uso fora das indicações da bula.

Naquele caso, o medicamento era o Rituximabe, utilizado durante hospitalização para tratar complicações de doença autoimune. O Tribunal considerou que o uso off-label, por si só, não justificava a negativa de cobertura.

Isso não significa que todo medicamento registrado, mesmo utilizado em casa, deva ser custeado pelo plano de saúde.

A forma de administração e o contexto do tratamento são determinantes. Por isso, uma decisão sobre medicamento administrado durante internação não pode ser aplicada automaticamente às canetas utilizadas pelo paciente em sua residência. Leia a notícia oficial do STJ

Quando a cobertura pode ser discutida?

A cobertura pode ser analisada de forma diferente em algumas situações.

Medicamento administrado durante internação

Se o medicamento for aplicado durante internação hospitalar, como parte de tratamento coberto pelo plano, a análise pode se aproximar da regra de fornecimento de medicamentos hospitalares prescritos pelo médico assistente.

Nesse cenário, não se trata simplesmente de entregar uma caneta para o paciente levar para casa.

Assistência domiciliar ou home care

A assistência domiciliar pode envolver equipe de saúde, acompanhamento profissional, equipamentos e medicamentos necessários à continuidade de um tratamento substitutivo ou complementar à internação.

Essa situação não é necessariamente igual à compra de uma caneta para autoadministração em casa.

A diferença entre medicamento de uso domiciliar e medicamento administrado no contexto de home care deve ser demonstrada por documentos médicos e pelo plano terapêutico.

Previsão contratual expressa

Alguns contratos podem oferecer cobertura mais ampla que o mínimo legal, incluindo despesas farmacêuticas específicas ou programas de tratamento.

Nessas hipóteses, devem ser examinados o contrato, as condições gerais, o regulamento do benefício e o material fornecido no momento da contratação.

Tratamento de doença coberta em circunstâncias excepcionais

A prescrição para obesidade, diabetes, doença cardiovascular ou outra condição clínica pode justificar uma análise individualizada, especialmente quando houver risco concreto de agravamento, ausência de alternativa eficaz e documentação médica detalhada.

Mesmo nesses casos, não existe garantia automática de deferimento administrativo ou judicial.

O que deve constar na prescrição e no relatório médico?

Para uma análise adequada, a documentação médica deve ser específica e coerente com o tratamento proposto.

Podem ser relevantes:

  • diagnóstico e respectivo código da doença;
  • histórico clínico;
  • indicação precisa do medicamento;
  • princípio ativo, dose e duração estimada;
  • justificativa da escolha;
  • tratamentos anteriores realizados;
  • resposta ou intolerância a alternativas;
  • riscos da não realização do tratamento;
  • existência ou não de alternativa terapêutica;
  • evidências científicas aplicáveis;
  • local e forma de administração;
  • informação sobre eventual urgência clínica.

A prescrição, isoladamente, pode não ser suficiente. O relatório deve explicar por que aquele medicamento é necessário para aquele paciente e quais podem ser as consequências da ausência do tratamento.

A decisão clínica deve permanecer sob responsabilidade do profissional de saúde habilitado. O paciente não deve iniciar, modificar ou interromper o uso de Mounjaro, Ozempic ou Wegovy sem orientação médica.

Quais documentos devem ser reunidos diante da negativa?

É recomendável preservar:

  • prescrição médica;
  • relatório clínico;
  • exames relacionados à indicação;
  • negativa formal do plano;
  • protocolo de atendimento;
  • contrato ou condições gerais do plano;
  • comprovantes de vínculo e pagamento;
  • orçamento do medicamento;
  • documentos sobre tratamentos anteriores;
  • comprovação de urgência, quando houver;
  • documentos que indiquem a forma de administração do medicamento.

A negativa deve ser solicitada por escrito. Respostas genéricas, como “medicamento não coberto”, podem não esclarecer se a recusa ocorreu por ausência no Rol, uso domiciliar, finalidade estética, falta de previsão contratual, ausência de registro ou outro motivo.

O que fazer administrativamente?

O primeiro passo é solicitar autorização formal à operadora, encaminhando a prescrição e o relatório médico.

É importante guardar o número do protocolo e solicitar a justificativa completa da negativa.

Depois, o beneficiário pode avaliar o registro de reclamação perante a ANS. A Agência orienta que o consumidor procure primeiro a operadora e anote o protocolo. Nas demandas assistenciais relacionadas à cobertura, a operadora possui prazo de até cinco dias úteis para responder no procedimento de Notificação de Intermediação Preliminar, conhecido como NIP. Consulte os canais de atendimento da ANS

A reclamação administrativa não garante o fornecimento do medicamento, especialmente quando a operadora invoca uma exclusão legal expressa. Entretanto, pode ajudar a esclarecer a justificativa da negativa e documentar a tentativa de solução.

É possível buscar uma medida judicial?

Em determinadas situações, o beneficiário pode avaliar judicialmente a legalidade da negativa.

A viabilidade dependerá da análise conjunta de:

  • contrato;
  • prescrição;
  • diagnóstico;
  • finalidade do tratamento;
  • forma de administração;
  • registro sanitário;
  • evidências científicas;
  • existência de alternativa;
  • risco de agravamento;
  • urgência;
  • jurisprudência do tribunal competente.

A existência de decisões favoráveis em alguns casos não significa que toda pessoa obterá uma liminar ou que o plano será necessariamente condenado a pagar o medicamento.

Também é importante diferenciar o pedido de custeio futuro, o reembolso de despesas já realizadas e eventual pedido de indenização. Cada pretensão possui requisitos próprios.

Perguntas frequentes

O plano de saúde é obrigado a pagar Wegovy para obesidade?

Em regra, não há obrigação automática quando o Wegovy é adquirido para autoadministração domiciliar.

A indicação médica para obesidade pode afastar a ideia de finalidade exclusivamente estética, mas não elimina, sozinha, a exclusão legal dos medicamentos de uso domiciliar.

O Ozempic deve ser custeado quando o paciente tem diabetes?

A existência de diabetes pode demonstrar finalidade terapêutica, mas o medicamento pode continuar sendo de uso domiciliar.

Por isso, a doença e a prescrição não garantem automaticamente o custeio pelo plano de saúde.

O Mounjaro pode ser obtido por decisão judicial?

A possibilidade depende das circunstâncias do caso.

O pedido pode ser analisado quando houver documentação médica robusta e elementos que afastem ou relativizem a exclusão aplicada pela operadora. Não há, contudo, garantia de resultado.

A ausência do medicamento no Rol da ANS encerra a discussão?

Não necessariamente.

O Rol é referência básica e existem hipóteses excepcionais de cobertura fora da lista. Porém, a ausência no Rol não supera automaticamente a exclusão legal dos medicamentos de uso domiciliar.

Se o tratamento for aplicado em clínica, o plano deve pagar?

Não obrigatoriamente.

É preciso verificar se a aplicação integra procedimento ou tratamento coberto, se o local de aplicação é apenas uma escolha operacional e se o contrato prevê a cobertura do medicamento.

A negativa do plano é sempre abusiva?

Não.

A abusividade depende da justificativa utilizada, do contrato, da legislação aplicável e das características concretas do tratamento.

Uma negativa baseada exclusivamente em argumento genérico pode ser questionada, mas a exclusão de medicamento domiciliar possui previsão legal e vem sendo reconhecida em decisões recentes.

Conclusão

Mounjaro, Ozempic e Wegovy são medicamentos relevantes no tratamento de condições como diabetes tipo 2, obesidade e sobrepeso associado a comorbidades. Porém, o registro na Anvisa, a prescrição médica e a ausência do tratamento no Rol da ANS não geram, isoladamente, obrigação automática de custeio.

A regra atualmente mais segura é que medicamentos utilizados pelo paciente em casa podem ser excluídos da cobertura obrigatória, especialmente quando não existe previsão contratual específica.

A análise pode mudar quando houver administração hospitalar, assistência domiciliar estruturada, cobertura contratual ampliada ou circunstâncias excepcionais devidamente demonstradas.

Cada situação possui características próprias. Para compreender como as normas podem ser aplicadas ao caso concreto, é possível buscar orientação jurídica individualizada.

Aviso: este conteúdo possui finalidade exclusivamente informativa e não substitui a análise jurídica do caso concreto nem a orientação do médico responsável pelo tratamento.

Fontes oficiais consultadas

informações editorias
Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.955

 

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