Carência para urgência e emergência: o que o paciente precisa saber?

 A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, mas a extensão da cobertura depende do contrato, da segmentação e da situação clínica. Negativas devem ser respondidas imediatamente e documentadas.

A carência máxima para urgência e emergência é de 24 horas, contadas do início da vigência do plano. Depois desse prazo, a operadora não pode simplesmente aplicar a carência comum de 180 dias para recusar todo atendimento urgente ou emergencial.

A extensão da cobertura, porém, pode depender do tipo de plano, da necessidade de internação e de eventual Cobertura Parcial Temporária relacionada a doença preexistente. Por isso, “24 horas” não significa automaticamente cobertura ilimitada para qualquer procedimento.

Qual é a carência para urgência e emergência?

O art. 12, V, “c”, da Lei nº 9.656/1998 fixa em 24 horas o prazo máximo de carência para casos de urgência e emergência. O contrato pode prever prazo menor, mas não maior.

O prazo é contado do início da vigência contratual, e não do aparecimento dos sintomas, da chegada ao hospital ou da emissão do relatório médico.

O Superior Tribunal de Justiça consolidou esse entendimento na Súmula nº 597, aprovada pela Segunda Seção em 8 de novembro de 2017: a cláusula que prolonga a carência para urgência ou emergência além de 24 horas é abusiva. Consulte o enunciado oficial.

Qual é a diferença entre urgência e emergência?

A lei utiliza conceitos específicos:

• Emergência: situação com risco imediato de vida ou possibilidade de lesão irreparável, caracterizada em declaração do médico assistente.
• Urgência: evento resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

O quadro precisa ser avaliado clinicamente. Dor intensa, febre ou outro sintoma relevante não recebe automaticamente uma dessas classificações apenas pela descrição do paciente. Em sentido inverso, o nome usado no aplicativo ou na recepção não deve prevalecer sobre a situação médica documentada.

Em risco à saúde, procure atendimento adequado e siga a orientação da equipe médica. A obtenção de protocolo ou documento não deve atrasar a assistência.

Após 24 horas, o plano deve cobrir tudo?

Não existe uma resposta única. A lei impede carência superior a 24 horas para urgência e emergência, mas a cobertura contratada continua relevante.

A carência de 300 dias aplica-se ao parto a termo. Parto prematuro e eventos decorrentes de complicação gestacional não devem ser classificados automaticamente como parto a termo para impor a mesma carência.

O plano pode limitar a internação a 12 horas?

Esse é um dos pontos mais discutidos. A Resolução CONSU nº 13/1998 estabelece limitações conforme a segmentação e a carência ainda em curso. A jurisprudência do STJ, contudo, possui decisões que consideram abusiva a limitação temporal da internação necessária em uma urgência ou emergência.

No AgInt no AREsp nº 2.526.989/CE, a Quarta Turma do STJ, em 17 de junho de 2024, considerou abusiva a cláusula que restringia a internação a 12 horas. O julgamento aplicou as Súmulas nº 302 e nº 597 do tribunal. Veja a pesquisa oficial.

A Segunda Seção afetou essa controvérsia ao Tema repetitivo nº 1.314, com os REsp nº 2.190.337/DF e nº 2.190.339/RN. Na pesquisa de 5 de outubro de 2026, o tema permanecia sem julgamento final. Portanto, há orientação favorável no STJ, mas a tese repetitiva ainda não foi definida. Acompanhe o tema.

Carência e Cobertura Parcial Temporária são a mesma coisa?

Não. A carência é o período inicial de espera para determinada cobertura. A Cobertura Parcial Temporária, ou CPT, pode suspender por até 24 meses a cobertura de procedimentos de alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia quando estiverem exclusivamente relacionados a doença ou lesão que o beneficiário sabia possuir ao contratar.

A CPT não representa exclusão geral de consultas, exames simples ou todo atendimento ligado ao diagnóstico. É necessário examinar a declaração de saúde, o termo contratual, o procedimento indicado e a relação com a doença preexistente.

Em coletivo empresarial com 30 ou mais beneficiários, a RN nº 557/2022 afasta carência e CPT quando o ingresso é solicitado em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. No coletivo por adesão, há hipóteses específicas de ingresso sem carência, mas a CPT pode constar do contrato.

O que fazer se o atendimento for negado por carência?

1. Priorize o atendimento médico

Se houver risco imediato, procure assistência e siga a orientação clínica. Questões contratuais devem ser documentadas sem retardar o cuidado necessário.

2. Peça a caracterização médica do quadro

Solicite relatório, declaração ou prontuário que descreva o diagnóstico provável, o risco, a necessidade do procedimento e as consequências de atraso ou interrupção. A lei atribui relevância à declaração do médico assistente na emergência.

3. Contate a operadora e guarde o protocolo

Informe que se trata de urgência ou emergência e forneça a solicitação médica. A RN nº 623/2024 determina protocolo no início do atendimento e resposta imediata para solicitações urgentes ou emergenciais.

4. Exija a negativa documentada

Se a operadora recusar, a RN nº 623 exige motivo detalhado, em linguagem clara, com indicação da cláusula contratual ou da norma invocada. O documento deve permitir impressão ou download. Registre também quem negou, data, horário e atendimento afetado.

5. Verifique contrato, vigência e segmentação

Reúna a proposta, carteirinha, comprovante da data de início, Manual de Orientação, Guia de Leitura Contratual e termo de CPT, se houver. Confirme se o plano é ambulatorial, hospitalar, referência ou odontológico.

6. Considere a reclamação administrativa

Com o protocolo da operadora, é possível registrar reclamação nos canais oficiais da ANS. A Ouvidoria da operadora também pode reanalisar a solicitação. Esses caminhos não garantem resultado nem substituem atendimento médico.

7. Avalie medida judicial quando houver risco atual

Se a negativa persistir e o tempo clínico não permitir aguardar, a situação pode justificar avaliação de medida judicial. Uma tutela de urgência depende dos requisitos do art. 300 do Código de Processo Civil: probabilidade do direito e perigo de dano ou risco ao resultado útil do processo.

A concessão e o prazo de análise dependem dos documentos e das circunstâncias. A reclamação administrativa pode ser útil, mas sua conclusão não é requisito automático quando o risco médico exige providência mais rápida.

Quais documentos são importantes?

• Carteirinha, contrato e comprovante da data de início da vigência.
• Proposta de adesão e eventuais comprovantes de dispensa ou redução de carência.
• Relatório médico, prescrição, exames e indicação de internação.
• Declaração sobre risco imediato de vida ou lesão irreparável, quando for emergência.
• Termo de Cobertura Parcial Temporária e declaração de saúde, se existirem.
• Protocolos, gravações disponíveis, mensagens e negativa formal.
• Comprovantes de despesas particulares, quando houver.

Se o atendimento particular foi necessário porque não era possível usar a rede em uma urgência ou emergência, pode haver discussão sobre reembolso conforme o art. 12, VI, da Lei nº 9.656/1998. O fundamento e o valor dependem da prova e das regras aplicáveis.

A negativa indevida sempre gera dano moral?

Não automaticamente. No REsp nº 2.198.561/SE, a Terceira Turma do STJ, em 23 de junho de 2025, reconheceu dano moral na recusa de UTI pediátrica para recém-nascida em situação emergencial. A decisão considerou a gravidade e o sofrimento agravado pela negativa. Consulte o informativo oficial.

Outros casos podem ter conclusão diferente. É necessário demonstrar a irregularidade, as circunstâncias da recusa e suas consequências.

Perguntas frequentes

O plano pode exigir 180 dias para uma internação emergencial?

A aplicação integral dessa carência depois das primeiras 24 horas pode ser contestada quando a internação decorre de urgência ou emergência. O contrato, a segmentação e os documentos médicos precisam ser analisados. O Tema 1.314 do STJ ainda aguarda julgamento.

As 24 horas contam em dias úteis?

Não. A lei fala em horas. O marco é o início da vigência do contrato, conforme a documentação da adesão.

A operadora pode alegar que o quadro não era emergência?

Pode haver divergência sobre a classificação. Por isso, o relatório do médico assistente deve explicar o risco e a necessidade do atendimento. Uma descrição genérica pode ser insuficiente.

Plano empresarial sempre dispensa carência?

Não. A dispensa prevista na RN nº 557 exige contrato empresarial com pelo menos 30 beneficiários e ingresso solicitado no prazo regulamentar de 30 dias. Planos empresariais menores podem exigir carência.

Doença preexistente elimina o atendimento emergencial?

Não de forma geral. A CPT possui objeto limitado e precisa estar formalizada. O procedimento, a doença declarada e a segmentação contratada devem ser conferidos.

Conclusão

A carência máxima de 24 horas é o ponto de partida. A análise completa exige identificar a situação clínica, a segmentação do plano, a vigência, a carência hospitalar e eventual CPT. Em caso de negativa, documentação médica e contratual clara é decisiva.

Cada situação possui características próprias. Para compreender como essas normas podem se aplicar aos documentos e ao atendimento necessário, é possível buscar orientação jurídica individualizada.

Este material tem finalidade informativa e não substitui a análise jurídica do caso concreto nem a orientação da equipe de saúde.

informações Editoriais
Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.955

Fontes oficiais consultadas

1. Lei nº 9.656/1998, arts. 12 e 35-C.
2. ANS, regras de carência.
3. Lista oficial de atos normativos vigentes, incluindo a CONSU nº 13/1998.
4. RN ANS nº 557/2022.
5. RN ANS nº 623/2024.
6. ANS, Cobertura Parcial Temporária.
7. STJ, Súmula nº 597.
8. STJ, Tema repetitivo nº 1.314.
9. STJ, AgInt no AREsp nº 2.526.989/CE.
10. STJ, REsp nº 2.198.561/SE.
11. STJ, Súmula nº 608.
12. Código de Processo Civil, art. 300.