Reajuste e cancelamento coletivo de planos: quando existe seleção abusiva de pacientes?
Reajustes e cancelamentos de planos coletivos não são automaticamente ilegais. Podem ser abusivos quando faltam transparência, base contratual ou motivação idônea, ou quando são usados para excluir pacientes de maior risco. Em março de 2026, o STJ fixou que a rescisão unilateral de contrato coletivo empresarial com menos de 30 beneficiários exige motivação idônea.
Em resumo
- Planos coletivos com menos de 30 beneficiários devem integrar agrupamento para cálculo do reajuste anual, segundo a ANS.
- A operadora deve informar a metodologia e os elementos que sustentam o percentual aplicado.
- No Tema 1.047, o STJ exigiu motivo idôneo para rescisão unilateral de pequeno contrato coletivo empresarial.
- Cancelamento logo após diagnóstico ou aumento de despesas pode ser indício, mas não prova isolada, de seleção de risco.
- Pacientes internados ou em tratamento grave recebem proteção específica do Tema 1.082 do STJ.
Como funciona o reajuste coletivo?
A ANS não fixa um teto anual geral para planos coletivos como faz nos planos individuais regulados. Nos contratos com menos de 30 beneficiários, a operadora calcula um percentual único para o agrupamento, ressalvadas as regras regulatórias. O contrato, a memória de cálculo e os dados divulgados pela operadora precisam ser examinados.
O que mudou com o Tema 1.047?
A Segunda Seção do STJ julgou os REsps 1.841.692 e 1.856.311 em 5 de março de 2026. A tese impede o uso imotivado da rescisão unilateral em planos coletivos empresariais com menos de 30 vidas. A operadora deve apresentar razão idônea, compatível com o contrato e com a boa-fé.
Quando há sinais de seleção abusiva?
A seleção de risco procura afastar pessoas justamente por sua idade, deficiência, doença ou alto custo assistencial. Podem ser relevantes: rescisão imediatamente posterior a diagnóstico grave, cancelamento apenas de grupo específico, oferta seletiva de migração, justificativas mutáveis e ausência de documentação atuarial. O conjunto probatório é indispensável.
E se houver internação ou tratamento grave?
No Tema 1.082, o STJ decidiu que, após a rescisão regular do coletivo, a assistência deve ser mantida ao beneficiário internado ou submetido a tratamento grave até a alta efetiva, desde que ele arque integralmente com a mensalidade, observadas as condições fixadas no precedente.
O que pedir à operadora?
Solicite contrato e aditivos, comunicado do reajuste ou rescisão, memória de cálculo, identificação do agrupamento, histórico de percentuais, justificativa formal e opções de continuidade ou portabilidade. Reclamações podem ser encaminhadas à ANS e aos órgãos de defesa do consumidor.
Perguntas frequentes
Todo reajuste por sinistralidade é válido?
Não. Deve haver base contratual, cálculo verificável e respeito às regras regulatórias; percentuais desproporcionais podem ser discutidos.
A empresa pode escolher manter apenas alguns empregados?
A inclusão e exclusão devem obedecer ao vínculo e às regras contratuais, sem discriminação ou seleção de risco.
Planos com mais de 30 vidas podem ser cancelados sem motivo?
O Tema 1.047 trata especificamente dos contratos empresariais com menos de 30 beneficiários. Outros contratos exigem análise da cláusula, notificação, boa-fé e circunstâncias concretas.
Conclusão
A resposta depende das normas vigentes, dos documentos e das circunstâncias concretas. A orientação clínica deve permanecer com a equipe de saúde, e decisões jurídicas precisam considerar o contrato, a cronologia e as provas disponíveis.
informações Editoriais
Autor: Alexandro Prado Fermino, OAB/SP 191.955